温州医科大学附属第二医院

医生15位、主任医师2位

早在1968年李也白教授应用显微外科技术开展断臂再植获得成功而成为我省手和显微外科的先驱者之一，手外科和显微外科也因此成为我院骨科的强势专业之一。1985年在骨科设立了手外科专业组，设床位8张，1995年成立手外科病区，核定床位28张，并创办显微外科研究室，2002年6月床位扩展至38张。2006年5月手外科扩展为两个病区，核定床位达76张。科室现拥有主任医师1名，副主任医师3名，主治医师2名，住院医师6名。手外科和显微外科技术在全省处于领先地位，为浙江省卫生厅医学重点学科。

科室开展断指再植、皮瓣移植、足趾移植、骨瓣移植、四肢血管神经肌腱修复、臂丛神经损伤修复、手部整形等各类手、显微外科手术，并在国内首先开展复杂断指的寄生再植和骨间后动脉桡侧支的应用解剖及其皮瓣移植，在省内首先开展头皮再植和异体肌腱移植，并在省内率先引进和开展腕关节镜技术，内镜下腕横韧带切开术、内镜下尺神经松解前置术、内镜下排肠神经切取术等。

2007年3月，与美国密西西比大学合作成立中美整形外科中心，开展整形美容工作。全面开展双眼皮、隆鼻、去眼袋、除皱、去脂、隆胸、乳房再造、阴茎再造等整形美容手术。

科室承担温州医学院本科生和硕士研究生的教学工作，浙南地区手外科医师的培养工作。并举办省继续教育项目《手外科进展和显微外科基本技能培训》，为全省各级医院培训手外科和显微外科专业人员。全科医师在国家各级杂志发表文章100余篇，多项课题获温州市和省、厅级科技进步奖。

温州医学院手外科将继续发扬认真学习、努力工作，实事求是、开拓创新的科学精神，推动我院手外科的不断发展。以更先进的医学技术，为广大病员服务。欢迎兄弟单位来我院指导与交流。

1. 断指（肢）再植和指再造

1.1断指（肢）再植 我院骨科医生于1968年利用显微外科技术开展第一例断肢再植，1978年开展第一例断指再植。1985年手外科专业组成立后，断指再植病例不断增加、成功率不断上升。除开展普通断指再植外，还开展小儿断指、末节断指、旋转撕脱性断指、多指离断、有瘀斑断指、伴皮肤缺损的复杂性断指（肢）再植共500余例，成功率在90%以上。特别在有瘀斑断指再植和复杂断指（肢）的远位寄生和二期再植上，具有一定的创新性，扩大了断指再植的适应症，在国内处于领先地位，“寄生再植”获98年省卫生厅科技进步一等奖，省政府科技进步三等奖。在显微血管吻合方面也有一定的研究。

1.1.1 有瘀斑的断指再植 有瘀斑断指都为钝器伤所致，钝器暴力作用于指体时，在远端指体血管床内产生一过性的压力急剧升高，致较为脆弱的静脉及毛细血管床发生破裂。断指常见的特殊体征有：“红线”征，指背瘀斑，指尖出血点及指甲青紫。镜下见血管外观差，脆，易拉破，常可见内膜漂浮现象，静脉及毛细血管床的损伤比动脉干严重。高伟阳等认为此类断指再植时，为防止血管撕裂，吻合口不应有张力，为保证回流，应尽量多吻合静脉。再植后，动脉危象发生率较低，静脉回流障碍是影响成活的主要因素。回流的重建，除断端血管认真处理外，静脉的网状结构和迷路回流是关键所在。

1.1.2复杂断指（肢）的远位寄生及二期再植 对于复杂性断指（肢），以往多放弃再植，或行缩短再植，移位再植，皮瓣移植加断指（肢）再植，应用节段性足趾桥接再植等等，高伟阳、洪建军等于1995-1998年，对5例软组织损伤特别严重的复杂性断指（肢）采用寄生再植的方法，3例获得成功。寄生再植适用于断指（肢）近端或远端软组织缺损广泛，缩短再植意义不大、难以同时行皮瓣移植者，或多发伤患者，为抢救生命，一期不能耐受皮瓣加再植手术者。其手术方法是先将断指（肢）清创后与身体其它部位的血管吻合而成活（称寄生）。其意义在于临床医师能有足够的时间和把握处理其它合并伤，或对断指（肢）残端的皮肤缺损进行急诊和亚急诊的皮瓣修复，不直接缩短患肢。3~4周后，将断指（肢）回植于已修复好软组织的残肢上（称二期再植）。其优点是最大限度地保留了肢体长度和患肢功能，降低肢体的缩短和截肢率，缺点是增加了手术次数和疗程。寄生宿主血管的选择应尽量避免尺桡动脉、胫前胫后、足背动脉等主干血管，要求部位隐蔽，血管解剖恒定，具有足够长的血管蒂及相应的吻合口径，周围软组织条件良好。通过实践证实旋股外侧动静脉降支血管是寄生的理想血管。在手功能重建技术日臻完善的今天，作为其它再植方法的补充，寄生再植为某些复杂的断指（肢）再植提供了新的手术方法，只要严格掌握适应症，它仍具有一定的实用意义。

1.1.3 三针套入吻合法的临床研究 高伟阳主任等在1988~1992年间将收住的完全断指病例分为三组，分别采用三针套入缝合法、传统间断端端法、和两种技术组合应用进行血管吻合。199例断指再植的临床观察结果显示：三组间的血管危象发生率、再植成活率均无统计学差异，而采用套入法进行再植时的手术耗时平均每指缩短40分钟。认为套入法是一种简便易行、节省时间、安全可靠的显微血管吻合技术，临床应用于显微血管（≤1mm）是可行的，在多指离断再植时，更能体现其优越性。

1.2 指再造 我院于1987年开展第一例第二足趾移植再造拇指成功，以后根据不同节段的拇指缺损分别采用拇甲瓣和第二足趾移植，第二足趾或第二、第三足趾联合移植再造多指缺损，已达80余例，成功率至今保持100%。在足趾移植的血供重建上，从以往单一与桡动脉、头静脉的吻合方法，转为与指总动脉或指动脉、掌背静脉或指背静脉吻合等多种方法的灵活运用，由于缩短了血管蒂长度，大大减少了供区的解剖时间。并更加重视肌腱与神经的重建和术后的功能康复。

2.头皮再植和手部皮肤脱套伤再植

2.1头皮再植 全头皮撕脱伤临床并非少见，已往采用皮片或皮瓣移植修复创面，效果并不理想。我科于1994年11月-2003年12月再植全头皮撕脱伤11例，结果9例成活，2例坏死。认为：①撕脱皮肤完整是再植获得成功的前提。②毛发的再生与损伤程度、缺血时间、血管危象、神经营养等因素有关。③血供重建以颞浅血管为首选。

2.2手部皮肤脱套伤再植 手部皮肤脱套伤传统的处理方法是腹部埋藏植皮、带蒂皮瓣交叉转移或组合皮瓣游离移植，术后外形和功能均不满意。我科廖孔荣医师在单指脱套再植获得成功的基础上，尝试着为6例次全手脱套伤患者施行显微再植术，结果是脱套的五指全部成活，手掌和手背皮肤大部分成活，手的外形和功能相当满意。认为：①脱套皮肤的完整是再植的前提；②原血管或神经清创后均有缺损，直接吻合相当困难，一般都要交叉吻合，若血管太短,可取前臂浅静脉移植桥接。

3.皮瓣移植

我院于80年代开展皮瓣移植以来，各类皮瓣累计共有600余例，其中吻合血管的游离皮瓣移植约150余例，成功率在96%以上。并在皮瓣的选择和应用拥有自己的经验和方法。

3.1供区选择趋向优化 皮瓣供区已发展到76处，经过多年的临床应用，人们逐渐认识了各部位皮瓣的优缺点，选用皮瓣供区由少到多，又由多到少，更谨慎的选择最佳供区，使功能和美观在供区损失最小，在受区恢复最大。脐旁皮瓣、股前外侧皮瓣、背阔肌皮瓣、肩胛皮瓣成为常用的游离移植皮瓣。股前外侧皮瓣曾经是我科应用最多的皮瓣，除具有一般皮瓣的共有优点外，还可吻合股外侧皮神经重建感觉，至今已用80余例，但其供区隐蔽性没有脐旁皮瓣好，尤其对女性患者影响美观，切取面积也略逊于后者，近两年在同等条件下我们已较多选用脐旁皮瓣。背阔肌皮瓣适用于动力重建和骨髓炎创面。肩胛皮瓣的主要优点为皮下组织薄，移植手部不显雍肿。对于手部、小腿足踝部的较小创面，则尽量选用局部转移皮瓣修复。如上肢的尺动脉腕上支皮瓣、前臂桡背侧皮瓣、掌背动脉皮瓣和指动脉皮瓣；下肢的腓肠肌皮瓣、内踝上支皮瓣、腓肠神经营养血管蒂皮瓣、足内侧皮瓣和足底内侧皮瓣等等。腹股沟带蒂皮瓣移植仍是修复手部软组织缺损简单实用的方法，特别多用于急诊手术，我院使用近400例。

高伟阳等于1996年对骨间后动脉桡侧支进行显微解剖，并设计出前臂桡背侧皮瓣修复手背部及虎口软组织缺损16例，收到良好效果。

3.2 皮瓣应用形式多样 历年来，根据创面的不同要求，我们适当地应用了超薄皮瓣、真皮下血管网皮瓣和分叶皮瓣。分叶皮瓣是在一个轴型皮瓣上根据创面的需要再分成两个或两个以上的任意皮瓣，特别适用于多个指部的软组织缺损，减少了先并指后分指的手术次数，1995年高伟阳等报道临床应用8例，分叶瓣30个，效果满意。至今应用已达20余例，分叶瓣60多个。

3.3修复时机因人而异 常规软组织修复都在急诊或晚期进行，但对组织活力尚需观察的病例，急诊修复往往不能，晚期修复又常致深部组织坏死或加重粘连，对这类病人，我们采用亚急诊修复。洪建军等对1990~1999年共收住的352例手部软组织缺损病人，运用带蒂皮瓣、游离皮瓣、植皮方法分别在急诊、亚急诊（急诊清创后1-5天）、晚期（5天以后）进行修复，结果发现亚急诊手术的感染率和坏死率与其它二组比较无统计学上差异。认为亚急诊期修复手部软组织缺损能兼顾急诊和二期手术的利弊，临床实施安全可靠。

4.带血管的骨瓣和关节移植

4.1带血管的骨瓣移植 传统的植骨愈合需经过漫长的“爬行替代”过程，我院骨科在传统自体骨移植、同种异体骨移植、异种骨移植的基础上，于80年代开展带血管蒂的骼骨瓣移植治疗股骨头无菌性坏死和股骨颈骨折，至今已达400余例，有效地缓解了股骨头的坏死病程，改善了临床症状，降低了股骨颈骨折后的不愈合率和坏死率。90年代开展吻合血管的髂骨瓣和腓骨瓣游离移植，治疗长段骨缺损和难治性的骨不愈合病例10余例，成为骨科治疗的常规手段。

4.2吻合血管的跖趾和趾关节移植 由于带血管的自体关节移植不发生骨质吸收、软骨退变，近年来，对因创伤引起的MP和PIP关节损伤，我们采用吻合血管的跖趾关节或趾关节移植修复共3例，为患者提供了一个有功能的具有较好关节软骨的指关节。

5.臂丛损伤的治疗

1995年以来，对臂丛损伤的病人，根据不同的损伤程度，分别进行神经松解、自体神经移植、或应用膈神经、肋间神经、健侧C7等多组神经移位重建肩外展、屈肘和伸屈腕指功能，收到一定疗效。

6.普通低温冷冻异体肌腱移植

目前，异体肌腱深低温（-80℃）冷冻处理后进行移植，其愈合过程和疗效与自体肌腱移植相比无明显差异，这已被许多学者的实验与临床研究所证实，为多根肌腱缺损的患者带来了福音。冷冻异体肌腱的免疫源性降低的机理是破坏了肌腱细胞成分或改变了腱细胞膜表面抗原结构，冷冻肌腱虽失去了代谢功能，但仍保存肌腱的基本结构，具备重新血管化及细胞活化的条件。但多少温度下冷冻后既能最大限度地降低肌腱的免疫源性，又能最大限度地保存肌腱的基本结构，以利于异体肌腱移植后重新腱化和愈合？目前仍不清楚。1998年，我们把异体肌腱进行了普通低温（-20℃）冷冻处理后，在临床上进行了尝试，临床应用肌腱缺损病人18例36根肌腱，除1例出现较轻的排斥反应，经使用激素后即痊愈，其余均未发现明显的排斥反应，术后随访疗效与同期的自体肌腱移植病例无明显统计学上差异。陈星隆等认为，经-20℃低温冷冻处理后的异体肌腱，其免疫源性也大大地降低，其原因可能是：（1）肌腱本身免疫源性相对较低，（2）-20℃低温冷冻处理保存已能够产生腱细胞及细胞膜表面抗原结构的改变。因此，经-20℃低温冷冻保存的异体肌腱临床上应用是可行的。

7.腕关节镜技术

2002年开展腕关节镜技术以来，至今共完成腕关节病变检查和手术10余例，在腕管综合症手术应用中，技术已日趋熟练。

科研和临床主功方向
我院手外科在保持和完善手外科临床原有的发展基础上，今后将逐步加强手外科基础的研究工作，争取在手部骨关节疾病的基础研究和临床诊治，以及内窥镜技术的应用上有更大的发展。