前列腺可出现前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌三种疾病。前列腺癌是男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤，前列腺癌的早期诊断依赖于前列腺特异抗原(PSA)检测，但最终需要经前列腺穿刺活检病理确诊。血清PSA与前列腺癌正相关，一般认为，血清PSA小于4.0 ng/ml为正常，PSA大于10ng/ml 则患前腺癌的危险性增加。但即便在tPSA≦4ng/ml的人群中仍存在有一定的前列腺癌的发病风险。 PSA正常的情况下如何不被漏诊呢？

一、别满足于"前列腺增生"的诊断，小心包藏“祸心” 上个月我在门诊遇到了一位张先生，年龄76岁，外院超声检查示“前列腺增生、膀胱壁毛糙”，PSA 3.83ng/ml，fPSA 1.01ng/ml。述近年有夜尿增多（3次/夜）、尿无力、尿线变细。来院给予经直肠前列腺检查：前列腺55*56*47mm，两侧不对称，右侧明显；包膜完整，纵切面可见基底部突入膀胱腔22mm，外腺受压变薄，内回声不均，前列腺重约86g，残余尿量36ml。直肠指诊未及明显质硬结节。 这是典型的“前列腺增生症”：膀胱壁毛糙是膀胱出口梗阻引起的膀胱肌代偿，形成的小梁和小憩室；中叶增生突向膀胱可引起膀胱颈门槛样梗阻，现已有残余尿，常需经尿道做前列腺电切或剜除解决。但超声报告的“外腺受压变薄，内回声不均”，让人不放心，于是劝其进一步MR检查，排除前列腺占位。小心"前列腺增生"包藏“祸心”！

二、多参数磁共振成像寻蛛丝马迹

随后患者行前列腺增强MR检查，多参数磁共振成像（mpMRI）结果让人大吃一惊：前列腺右侧移行带、左侧外周带强化结节，PI-RADS 4分。 PI-RADS应该是指前列腺影像学和数据评分系统，在磁共振上，如果前列腺出现了低回声结节或者低回声信号，甚至有包膜外侵犯行为，这个评分就会比较高。较高评分是5分，如果是＞3分以上，特别是4-5分，就会提示有前列腺癌，需要进行前列腺穿刺，来确诊前列腺癌。

三、前列腺穿刺活检揭开了神秘面纱 随后在局麻下行经会阴前列腺穿刺活检术。术中除常规穿刺12针外，又对左侧外周带（第5、6、7针）及右侧移行带（第9针）进行了靶向穿刺。1周后，前列腺穿刺标本病理检查给出报告：①（前列腺穿刺第6针左外周带旁正中）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+4=8分，WHO/ISUP分级分组：4，肿瘤含量约占25%；②（前列腺穿刺第7针左外周带中部）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+4=8分，WHO/ISUP分级分组：4，肿瘤含量约占55%。 前列腺癌的病理分级最常用的是Gleason评分，是通过前列腺癌的组织形态，将前列腺癌分为1-5分，分别为主要组织评分和次要组织评分。Gleason评分8分（4+4），在国际泌尿病理学会（WHO/ISUP）分级为第4组，前列腺癌预后风险为高危。争取手术治疗。

四、手术去除病灶，完美收官！ 于是我科泌尿团队开展讨论：前列腺癌诊断明确，盆腔MR无淋巴结肿大，前列腺包膜包整，手术指征明确。腹腔镜治疗性前列腺切除术是局限性前列腺癌的标准治疗方案，术中将前列腺及精囊切除、输精管阻断和尿道重建。 但手术的风险也是有的：7年前因“右肺结节”行“右肺叶部分切除术”。肺功能检查提示：中重度阻塞性肺通气功能障碍，肺总弥散量中度降低，肺单位弥散量中度降低。CT检查报告：检查结果两肺陈旧结节，双侧肺气肿，右肺上叶陈旧性病变，心包腔少量积液。屹然泌尿龚教授建议先给予吸氧、锻炼呼吸功能，1周后再行腹腔镜下腹膜外前列腺治疗性切除术。 为彻底切除肿瘤，行前列腺筋膜外入路，术中用3个Trocar，术中见前列腺中叶向膀胱内突出非常明显，将前列腺及其筋膜完整切除，术中保留膀胱颈及远端尿道，用双针连续缝合吻合，后进行膀胱前壁悬吊，恢复了前列腺切除前膀胱颈的解剖，减轻吻合口张力。手术很顺利，术后10天后拔除尿管，排尿通畅，无尿失禁出现。术后病理切缘阴性。 术后病理：前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+4=8分，WHO/ISUP分级分组：4。肿瘤侵及前列腺右前叶，肿瘤量约占前列腺体积1%，肿瘤未累及神经及脉管，四周手术切缘、基底切缘、尖段切缘及精囊腺均未见肿瘤累及，癌旁见基底细胞腺瘤，大小2.5*2*2cm，部分区前列腺间质慢性炎伴腺性尿道炎。pPTM分期：pT2aNxMx。

五、如何发现PSA正常的前列腺癌？

血清PSA具有前列腺组织器官特异性，前列腺的炎症、物理刺激及外伤、肿瘤均可导致其升高，不具有前列腺癌特异性。由于血清PSA与前列腺癌正相关，临床上更重视PSA升高对诊断的影响，而常忽视血清PSA正常的前列腺癌存在的生物学特性。直肠指检阴性，血清PSA小于4ng/ml仍有10~15%前列腺穿刺活检发现为前列腺癌，这类患者属于发展缓慢或潜伏型，未造成前列腺上皮细胞基膜的破坏。但有些中分化的前列腺癌在分级、病理上也会转化为未分化癌。当有些肿瘤细胞分化极差时，上皮细胞抗原簇特异性发生变异，失去了分泌PSA的能力。此时无法用血清PSA作为临床诊断、判断疗效、预测预后的指标。 对于PSA水平正常是否进行前列腺穿刺活检多取决于肛门指诊及影像学是否异常。在临床工作中我们时常会遇到PSA水平正常而经尿道手术病理证实为前列腺癌的情况。此类患者常因为PSA筛查水平正常，未行进一步磁共振或前列腺穿刺检查而贻误诊断。 像这位张先生，如我们粗心忽视MR检查，而常规行前列腺剜除术或切除术，术后病理可能发现癌细胞，变成了前列腺偶发癌；如病理阴性，后来出现血尿或转移才进一步检查发现，那将使病情及治疗变得非常被动。